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प्रेस की हालिया कहानियों ने बीमा कंपनियों को गंभीर बीमारी बीमा पर फिर से जोर दिया है। मुख्य समस्या यह है कि एक गंभीर बीमारी का दावा उतना सरल नहीं है, उदाहरण के लिए, जीवन बीमा के तहत दावा। जीवन बीमा के साथ बीमा कंपनी के लिए यह तर्क देना कठिन होगा कि आप मृत नहीं हैं!

उनके स्वभाव से, गंभीर बीमारी के दावे अधिक जटिल हैं। बीमाकर्ता को यह दावा करने से पहले खुद को संतुष्ट करना होगा कि दावा तीन प्रमुख क्षेत्रों में मान्य है: -

क्या बीमारी का सही निदान किया गया है?

क्या पॉलिसी द्वारा कवर की गई बीमाकृत गंभीर बीमारियों की अनुसूची में पुष्टि की गई बीमारी शामिल है?

क्या पॉलिसीधारक ने अपने मूल आवेदन पत्र पर अपने चिकित्सा इतिहास और स्वास्थ्य की वर्तमान स्थिति का पूरी तरह से खुलासा किया है?

पहले बिंदु पर, यह चिकित्सा निदान को सत्यापित करने के लिए पॉलिसीधारक के हित में स्पष्ट रूप से है - इसलिए उस मुद्दे पर बीमा कंपनी और पॉलिसीधारक के बीच कभी कोई संघर्ष नहीं है। यह अगले दो क्षेत्र हैं जिन्हें बीमाकर्ता को मान्य करने की आवश्यकता होती है, जहां संघर्ष उत्पन्न होता है।

चिकित्सा ज्ञान में निरंतर विकास के साथ, समय-समय पर कुछ परिस्थितियां हो सकती हैं जहां सत्यापन एक ग्रे क्षेत्र में आता है - एक पॉलिसीधारक यह तर्क देगा कि उनकी विशिष्ट बीमारी का बीमा किया गया है जबकि बीमाकर्ता यह तर्क देगा कि यह नहीं है। बीमा कंपनियों को इस समस्या के बारे में पता है और वे अक्सर अपनी नीतियों में कवरिंग के दायरे को स्पष्ट करने और विवाद के लिए क्षेत्रों को खत्म करने के प्रयास में शब्दों को बदलते हैं। फिर भी, विवाद सभी बार-बार होते हैं और चिंगारी उड़ती है जब एक पॉलिसीधारक को लगता है कि उसकी बीमारी को कवर किया गया है लेकिन बीमाकर्ता असहमत है।

बिंदु में एक मामला शीघ्र ही न्यायालयों के सामने आता है। स्टेफोर्डशायर के श्री हॉकिन्स अपनी गंभीर बीमारी की नीति के तहत £ 400,000 के लिए स्कॉटिश प्रोविडेंट पर मुकदमा कर रहे हैं। मूल रूप से, उनके चिकित्सा सलाहकार मानते हैं कि उनकी बीमारी बीमाकृत है जबकि बीमा कंपनियों के चिकित्सा सलाहकार असहमत हैं। अगर कोर्ट को श्री हॉकिंस के पक्ष में पता चलता है तो प्रेस के पास एक फील्ड डे होगा - और गंभीर बीमारी बीमाकर्ताओं को और बुरे प्रेस का सामना करना पड़ेगा जो वे व्यर्थ कर सकते हैं।

एक अन्य सम्मन, जो हाल ही में उच्च न्यायालय में दायर किया गया था और फिर से स्कॉटिश प्रोविडेंट को शामिल किया गया था, इस समस्या पर प्रकाश डालता है जब एक बीमाकर्ता समझता है कि एक दावेदार ने उसे उसके मूल आवेदन पत्र पर गुमराह किया है। हमारी समझ यह है कि यदि कोई आवेदक प्रासंगिक जानकारी को छोड़ देता है या अपने आवेदन पर भ्रामक जानकारी प्रदान करता है, तो यह झूठे दिखावा पर बीमा प्राप्त करने के लिए है। यह सम्मन लंदन के थॉमस वेल्च की ओर से जारी किया गया है, जो £ 206,800 के लिए स्कॉटिश प्रोविडेंट पर मुकदमा कर रहे हैं। यह समस्या 2000 में वापस आती है, जब पहली बार अपनी गंभीर बीमारी नीति शुरू करने के कुछ साल बाद, श्री वेल्च को पुष्टि मिली कि वह वृषण कैंसर से पीड़ित हैं। बीमाकर्ता ने "गैर-प्रकटीकरण" के कारण दावे से इनकार कर दिया कि श्री वेल्च अपनी धूम्रपान की आदत के बारे में ईमानदार नहीं थे। वह स्वीकार करता है कि उसने अपने जीवन में पहले धूम्रपान किया था, लेकिन यह कहने में दृढ़ है कि गंभीर बीमारी बीमा के लिए आवेदन करने के बाद से वह लंबे समय से था। जैसे, श्री वेल्च का मानना ​​है कि उन्होंने ईमानदारी से आवेदन पूरा किया।

हम मानते हैं कि यह मामला इस बात पर केन्द्रित होगा कि क्या श्री वेल्च ने अपने आवेदन पर धूम्रपान के सवालों का सही जवाब दिया था। अधिकांश बीमाकर्ता "स्मोकर" को किसी ऐसे व्यक्ति के रूप में परिभाषित करते हैं जिसने धूम्रपान किया है, या अन्यथा पिछले 5 वर्षों के भीतर निकोटीन उत्पादों का उपयोग किया है। (कुछ बीमा कंपनियां 1 वर्ष की कटौती को अपनाती हैं।) यदि श्री वेल्च वास्तव में निर्दिष्ट वर्षों के दौरान धूम्रपान करते थे, तो वे आवेदन पर इस तरह की जानकारी का खुलासा करने के लिए बाध्य होते और बीमाकर्ता अपने बीमा की कीमत उसी के अनुसार निर्धारित करता। इस संदर्भ में, यह नोट करना प्रासंगिक है कि धूम्रपान करने वालों से गैर-धूम्रपान करने वालों की तुलना में गंभीर बीमारी के लिए 65% अधिक शुल्क लिया जाता है। हम अनुमान लगाते हैं कि श्री वेल्च के वकील या तो यह तर्क देंगे कि उन्होंने इस अवधि के दौरान धूम्रपान नहीं किया था या उन्होंने शुद्ध निरीक्षण द्वारा धूम्रपान की जानकारी को छोड़ दिया था और किसी भी घटना में, उनका पिछला धूम्रपान उनके वृषण कैंसर के लिए अप्रासंगिक नहीं है। दिलचस्प मुद्दे और हम आपको इसका परिणाम बताएंगे।

श्री हॉकिन्स का मामला मौलिक रूप से अलग है। यह उन समस्याओं को दिखाता है जो उत्पन्न हो सकती हैं यदि नीति दस्तावेज किसी बीमारी का वर्णन करते हैं या यदि किसी बीमारी का तकनीकी निदान चिकित्सा पेशेवरों को असहमत होने की गुंजाइश प्रदान करता है। किसी भी तरह से मुद्दे पूरी तरह से पॉलिसीधारकों के नियंत्रण से बाहर हैं, उनके और उनके परिवारों के लिए एक संकटपूर्ण समय है और हमें उनकी पीड़ा की सराहना करनी चाहिए। पॉलिसी के भीतर चिकित्सा परिभाषाओं में सुधार के लिए दीर्घकालिक समाधान में झूठ होना चाहिए। यह संभव है कि इससे अधिक चिकित्सा शब्दजाल में परिणाम होगा कि गली में औसत आदमी को समझने में मुश्किल होगी - लेकिन शायद यह बेहतर है कि श्री हॉकिन्स क्या कर रहे हैं।

मिस्टर वेल्च का कोर्ट केस हर किसी के लिए एक स्पष्ट अनुस्मारक के रूप में खड़ा होना चाहिए कि बीमा के लिए आवेदन हमेशा पूरी तरह से सटीक होना चाहिए और अच्छे विश्वास में पूरा होना चाहिए। हम पहचानते हैं कि

कुछ मामलों में यह अभी भी विवाद के लिए जगह छोड़ सकता है (और श्री वेल्च का मामला एक उदाहरण हो सकता है), लेकिन यदि कोई आवेदक प्रपत्रों को सही ढंग से पूरा करने में विफल रहता है, तो वे बहुत जोखिम उठा रहे हैं और उनके द्वारा किए गए किसी भी दावे को अस्वीकार किया जा सकता है।

सही या गलत, समाचार पत्रों का बीमा कंपनियों को कठिन समय देने का इतिहास है, जो उन्हें हृदयहीन बड़े व्यवसाय के रूप में प्रस्तुत करते हैं। यह जनता की भावना को सुदृढ़ करने का कार्य करता है कि बीमा कंपनियां कुटिल हैं और उन पर भरोसा नहीं किया जा सकता है - विशेष रूप से ऐसा लगता है, गंभीर बीमारी बीमा के संबंध में। यह दृष्टिकोण इस तथ्य से प्रबलित है कि गंभीर बीमारी के दावों को लगभग 20-25% खारिज कर दिया जाता है (हालांकि यह अस्वीकृति दर बीमाकर्ताओं के बीच भिन्न होती है)। यह मुद्दा कुछ ऐसा है जिसे बीमा कंपनियों को पकड़ना होगा - यह ग्राहकों के लिए बुरा है और बीमा में विश्वास को कम करता है - और यह बीमा उद्योग के विकास के लिए बुरा होना चाहिए।

वास्तव में इस पर कोई महीन बिंदु नहीं डालना, यह एक त्रासदी है। 6 में से 1 महिला और 1 में 5 पुरुष अपनी सामान्य सेवानिवृत्ति की आयु से पहले एक गंभीर बीमारी का निदान करेंगे। जैसे, परिवार के वित्त की सुरक्षा के लिए गंभीर बीमारी बीमा काफी महत्वपूर्ण है। हमने जिन समस्याओं को उजागर किया है, वे स्पष्ट रूप से एक ऐसी स्थिति में योगदान कर रहे हैं, जहां लगभग हर व्यक्ति को गंभीर बीमारी बीमा की आवश्यकता है, लेकिन कम और कम हम इसे उठा रहे हैं।

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